Административен съд – Русе отхвърли оспорването по жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Русе" АД, гр. Русе против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх.№ 29-02-768/29.09.2016 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Русе и потвърдена със Заповед № РД-09-1245/04.11.2016 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта й за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 1 668,75 лв., от които главница от 1 515,00 лв. и главница от 153,75 лв.

По жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Русе" АД, гр. Русе е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх.№ 29-02-768/29.09.2016 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Русе и потвърдена със Заповед № РД-09-1245/04.11.2016 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта й на определените за плащане лихви от датата на плащане на получените без основание суми до 29.09.2016 г. в общ размер на 172,15 лв., от които лихви в размер на 156,29 лв. върху главницата от 1 515,00 лв. и лихви в размер на 15,86 лв. върху главницата от 153,75 лв.

Съгласно чл. 1 от Договор, сключен между НЗОК, чрез директора на РЗОК – Русе, в качеството на Възложител, и МБАЛ – Русе АД, в качеството на Изпълнител, Изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и на лицата по § 7, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 40/2004 г.) със съдържание, посочено в приложение № 16/приложение № 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. (НРД МД 2015), включително КП № 251 „Левкемии при лица над 18 години, в частта за Блок 1 – само за пациенти след решение на клинична комисия по хематология)” и КП № 252 „Лимфоми при лица над 18 години, в частта за Блок 1 – само за пациенти след решение на клинична комисия по хематология)”. По силата на чл. 18, ал. 1 от договора Възложителят заплаща на Изпълнителя договорената съгласно чл. 1, ал. 1, извършена и отчетена от Изпълнителя БМП по КП. Заплащането за всеки отделен случай по КП се извършва при наличие на условията, определени в чл. 20 от договора, сред които – отчетената КП да е включена в предмета на договора и същата да е извършена от посочените в него специалисти; да са спазени условията за завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД МД 2015, както и извършената дейност по КП да е отчетена при условията и по реда на Методика за заплащане и настоящия договор.

Със заповед № РД-09-1339 от 27.10.2015 г. Директорът на РЗОК – гр. Русе е наредил да бъде извършена медицинска проверка на МБАЛ – Русе АД със задача: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ по договор № 180369/16.02.2015 г., в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2015 г.; 2. Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация. Проверката е възложена и извършена от екип, състоящ се от лекар-контрольор и финансов инспектор, като в проверката участвали и четирима експерти от дирекция БМП. Резултатите от проверката са отразени в констативен протокол, според който е извършена проверка по изпълнение на Клинична пътека № 251 „Левкемии при лица над 18 години” като са проверени 30 истории на заболяването за периода от м. юли до м. септември 2015 г. В резултат на това са установени четири случай на несъответствия с изискванията за изпълнение на клиничната пътека (т. 1.1 – т. 1.4). В т. 1.3 е посочен случай, при който здравноосигуреното лице С.С.А. е хоспитализирано с диагноза „Хронична лимфоцитна левкемия” с код С 91.1 по КП № 251 като в медицинската документация на лицето липсва решение на клинична комисия по хематология с посочени лекарствен продукт, доза, ритъм на приложение, продължителност, необходими контролни изследвания. Липсата на решение на клинична комисия по хематология е в нарушение на изискванията на КП № 251 – забележка съм „Допълнителни изисквания за изпълнение на клиничната пътека”, според която при доказано злокачествено хематологично заболяване при пациенти над 18 годишна възраст, същите задължително се консултират от Клинична комисия по хематология. Решението на клиничната комисия, както за първоначалното формиране на терапевтичната стратегия, така и за всяка последваща промяна е неразделна част от ИЗ.

На следващо място проверка е извършена и по изпълнение на Клинична пътека № 252 „Лимфоми при лица над 18 години” като са проверени 20 истории на заболяването за периода м. юни – м. септември 2015 г. Установено е едно нарушение на изискванията на КП № 252 – забележка към Раздел ІІ „Индикации за хоспитализация” (Новодиагностицираните болни се хоспитализират само в университетските болници, националните центрове и Военномедицинска академия), а именно – по КП № 252 е хоспитализирано здравноосигуреното лице К.К.А. с диагноза „Нехочкинов лимфом – дифузен. Едрокретъчен” с код С 83.3, а видно от медицинската документация на лицето същото постъпва за първи път в отделението за стадиране и лечение.

Въз основа на установеното в констативния протокол, проверяващият орган издал Протокол за неоснователно получени суми № 33/23.02.2016 г., съгласно който на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във връзка с чл. 228 от НРД за МД за 2015 г. и чл. 12, ал. 1 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ следва да възстанови неоснователно получена сума за три случая по КП № 251 и един случай по КП № 252 в общ размер на 3 215,00 лева ведно със законоустановената лихва, както и платената сума за приложените лекарствени продукти, чиято стойност не е включена в цената на клиничната пътека в общ размер на 153,75 лв., също ведно със законоустановената лихва.

Протоколът за неоснователно получени суми бил връчен на представляващия на жалбоподателя, който подал срещу него възражение вх. № 29-02-125/26.02.2016 г. Възражението било разгледано от директора на РЗОК – Русе и било прието за частично основателно досежно два от случаите по КП № 251, описани в протокола за неоснователно получени суми. Административният орган приел, че са налице неоснователно изплатени суми в случая на ЗОЛ С.С.А. и на К.К.А., поради което изплатените суми за клиничната пътека (съответно № 251 и № 252) и за приложените медикаменти следва да бъдат възстановени.

На основание чл. 76а от ЗЗО директорът на РЗОК – Русе издал Писмена покана изх.№ 29-02-768/29.09.2016 г. за възстановяване на неоснователно получената сума за два случая – един по КП № 251 и един по КП № 252, описани в т. 1.3. и т. 2.1. от Протокол за неоснователно получени суми № 33/23.02.2016 г. в общ размер на 1 515,00 лв. като върху тази главница била определена законна лихва в размер на 156,29 лв., както и платената сума за приложените лекарствени продукти, чиято стойност не е включена в цената на клиничната пътека в общ размер на 153,75 лв. отново със законна лихва в размер на 15,86 лв. Посочено било, че начислената лихва е законната лихва от датата на плащане на подлежащите на възстановяване суми до 29.09.2016 г.

Поканата е надлежно връчена чрез управителя на лечебното заведение на 29.09.2016 г. Поканата е оспорена по административен ред пред Управителя на НЗОК, който се е произнесъл със Заповед № РД-09-1245/04.11.2016 г., с която отхвърлил жалбата и потвърдил писмената покана. Заповедта е връчена на оспорващия на 11.11.2016 г., видно от представеното поделото копие на известие за доставяне.

Източник: Rousse.info