Все повече пациенти се оплакват, че в болниците им искат пари, независимо от здравните осигуровки

Пълната интеграция между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Националната здравна информационна система (НЗИС) доведе до ръст на сигналите от здравноосигурени лица. Причината: все повече хора следят електронното си здравно досие чрез мобилното приложение „еЗдраве“ и подават жалби за отчетени, но неизвършени медицински дейности.

Какво показват данните на НЗОК

През 2023 г. в НЗОК и регионалните каси (РЗОК) са постъпили 234 сигнала от граждани срещу изпълнители на медицинска и дентална помощ. Повечето от тях са резултат от проверка на електронните досиета. В девет болници е установена отчетена, но неизвършена дейност – включително фалшиви хоспитализации или дублирани клинични пътеки.

Най-честите нарушения

Потвърдени са и други типове нарушения:

• Издадени епикризи с невярно съдържание.

• Неправомерно събиране на такси от освободени пациенти.

• Искане на пари за дейности и изследвания, които се покриват от НЗОК.

• Заплащане за консумативи и изделия, вече финансирани от касата.

Проверките започват в рамките на два месеца след подаден сигнал, като пациентите са канени за съдействие и предоставят доказателства.

Какво се открива по-често – при планови проверки или сигнали

По-често нарушенията се откриват при плановите проверки, особено при отчетена, но неизвършена дейност. Всяка РЗОК разработва месечен план за контрол, основан на анализ на отчетената и заплатена дейност. Подобни планове съществуват и за болничната помощ.

Проверките включват анализ на документация, справки, както и насрещна проверка на лечебните заведения. Има и внезапни проверки, които често се оказват най-резултатни.

Сигнали със задна дата и срокове

Сигнали могат да се подават до 7 дни от установяване на нередността. Документацията в болниците се пази до 5 години. Затова жалби с по-голяма давност се разглеждат според наличните архиви. За резултатите от проверката пациентите се информират до два месеца след подадената жалба.

Санкции и последствия

От 2022 до 2024 г. НЗОК е наложила санкции на над 20 болници, включително прекратяване на договори. Общият размер на санкциите, възстановените суми и незаплатената дейност възлиза на близо 29 милиона лева. Част от административните актове са обжалвани в съда.

Няма случай на затваряне на цели отделения, тъй като всяко обикновено обслужва няколко клинични пътеки. Най-често санкциите са насочени към конкретна отчетена, но необоснована дейност.

Извод

Интеграцията с е-здраве засили контрола върху публичните средства в здравната система и даде на пациентите повече инструменти за защита на правата им. Основните проблеми остават в отчетената, но нереализирана медицинска помощ – особено в извънболничната и денталната сфера. Прозрачността се повишава, но и отговорността на лечебните заведения става все по-голяма.